Il existe deux grands types de hernies inguinales avec un risque commun : l’étranglement.

On décrit les hernies inguinales et les hernies crurales.

Les hernies inguinales :

2 types : hernies directes et indirectes.

-Les hernies directes : hernies acquises par faiblesse de la paroi lors d’efforts répétés (ports de charges lourdes…), lors d’efforts de toux (bronchite chronique par exemple) ou encore dans les suites d’efforts de poussée abdominale (constipation ou troubles de la miction chez des patients prostatiques).

Ces hernies s’extériorisent par un trajet direct d’arrière en avant au niveau de l’aine. Ce type de hernie se rencontre plus volontiers chez des patients d’âge mur ou dans les suites d’une prise ou d’une perte de poids rapide et importante.

-Les hernies indirectes (encore appelées oblique-externe) : hernies développées plus volontiers chez le sujet jeune. Soit par persistance depuis l’enfance d’un petit canal faisant communiquer la cavité abdominale avec les bourses. (Canal péritonéo-vaginal). Soit par reperméabilisation de ce canal. L’apparition de ces hernies est volontiers progressive et leur développement peut parfois devenir très important. Avec parfois issue des intestins  dans les bourses formant une hernie inguino-scrotale.

Les hernies crurales

Une hernie crurale se présente sous la forme d’une petite boule sensible située en dehors du pubis et en dessous d’une ligne reliant le pubis à l’épine iliaque antérosupériere. Les hernies crurales se développent principalement chez la femme âgée et maigre ou parfois jeune et obèse.
L’orifice crurale étant généralement de calibre réduit et inextensible, ces hernies sont presque toujours petites posant souvent des problèmes diagnostiques en particulier chez la femme obèse.

Complications des hernies :

La hernie évolue spontanément vers l’augmentation de taille ou vers une complication. Une hernie ne peut guérir pas spontanément.

Une hernie non compliquée est réductible par une simple manœuvre de poussée. La hernie s’extériorise lors d’un effort de toux (Hernie impulsive). Une hernie peut être gênante mais ne doit pas être douloureuse.

L’apparition de la douleur ou l’impossibilité de réduction signent une complication potentiellement grave : l’étranglement herniaire. 

Une anse intestinale incarcéréedans une hernie étranglée peut-être en souffrance. 

Après 6 heures d’étranglement le risque de nécrose intestinale est majeur. Les conséquences peuvent être graves : occlusion intestinale, péritonite par perforation de l’anse intestinale étranglée. Ces complications nécessitent une prise en charge chirurgicale spécialisée en urgence.

Ainsi, toute hernie diagnostiquée doit être traitée chirurgicalement dans un délai raisonnable de quelques jours à quelques semaines.

Traitement des hernies de l’aine

-         Par prothèse : technique qui consiste à mettre en place une prothèse non résorbable. Il existe de nombreux types de prothèses.

La prothèse est mise sur les zones de déhiscence sans suture ou traction. Il en résulte une diminution des douleurs post-opératoires.

La prothèse peut être mise en place par voie ouverte (incision inguinale) ou par voie cœlioscopique.

L’intervention de Lichtenstein :

Après réduction du sac herniaire, une prothèse de la paroi est fixée au pubis en dedans, à la bandelette ilio-pubienne en bas et à la face antérieur du tendon conjoint en haut. Cette technique a l’avantage d’être facilement reproductible. Le risque de récidive est faible environ 1%.

Par voie cœlioscopique :

Abord par 3 trocarts. La prothèse est mise en place par voie cœlioscopique, dans un plan postérieur au plan musculaire en avant du plan péritonéal. L’intérêt de la technique est son caractère mini-invasif. Le renfort est mis en place le plus souvent sans fixation et sans tension ce qui diminue les douleurs post-opératoires et permet une reprise rapide de l’activité.

2 voies d’abord sont possibles :

- La TEP (extra-péritonéale) : l’abord se fait dans un plan de dissection extra-péritonéal et la prothèse est mise en place sans fixation le plus souvent. La fixation primaire du renfort est assurée par la dépression physiologique existant dans cet espace.

- La TAPP (trans-péritonéale) : l’abord se fait par voie abdominale et nécessite l’ouverture du péritoine pour libérer l’espace pré-péritonéal avant de placer la prothèse.

Malgré le caractère innovant et séduisant de la voie cœlioscopique l’abord chirurgical direct reste le standard de référence.

La technique cœlioscopique est cependant beaucoup plus complexe et nécessite une expérience certaine. Le coût est également plus élevé.

Hernioraphie des hernies de l’aine

Une raphie est une réparation par abord chirurgical direct.

Après dissection de la hernie et contrôle de son contenu, le sac de péritoine est réséqué ou refoulé dans la cavité abdominale.

De nombreuses techniques de réparations pariétales ont été proposées. Mais trois techniques sont actuellement utilisées.

L’intervention de Shouldice : consiste à remettre en tension le fascia transversalis en l’abaissant à la bandelette ilio-pubienne puis à abaisser le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne. Cette technique permet de recréer une paroi solide par remise en tension de plusieurs plans fragiles lorsqu’ils sont pris séparément. Pour comprendre le principe de cette intervention on peut faire un rapprochement avec la technique du contreplaqué ou plusieurs fines lames de bois sont appliquées et collées les unes aux autres pour obtenir une planche solide.

L’intervention de Bassini qui consiste à abaisser le tendon conjoint en tension à la bandelette ilio-pubienne.

Ces deux techniques ne permettent pas de traiter une hernie crurale car l’espace pré-vésical n’est pas abordé.

L’intervention de Mac Vay consiste à abaisser le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne et au ligament de Cooper par 4 ou 5 sutures de fil non résorbables. Cette technique permet de fermer l’orifice crural.

Toutes ces techniques sont réalisées par mise en tension des tissus. Ce qui peut entraîner la persistance de douleurs post-opératoires parfois importantes.

Le risque de récidive est variable selon les techniques, 6,1 % après Shouldice, 8,6 % après Bassini, et 11,2 % après Mac Vay.

Suites après cure de hernie

Le patient est revu par le chirurgien à un et 6 mois pour s’assurer de la bonne cicatrisation et de l’absence de récidive.

Modalités d’hospitalisation et soins post opératoires :

L’hospitalisation est de courte durée. Le patient est hospitalisé le jour de l’intervention. La cure de hernie peut être réalisée sous anesthésie locorégionale voire sous anesthésie locale. Par contre la voie cœlioscopique nécessite l’anesthésie générale.

L’alimentation est reprise le soir même de l’intervention. La perfusion est retirée dans la soirée.

La sortie se fait le lendemain de l’intervention.

Dans la majorité des cas la peau est suturée à l’aide d’un surjet intradermique non visible et ne nécessitant pas l’ablation des fils. Il est possible de prendre une douche à partir du 5^ème  jour qui suit l’intervention.

Complications

Assez rares : hématome ou infection.

Un hématome inguinal peut nécessiter une reprise pour évacuation. Cependant dans la plupart des cas l’hématome post-opératoire est simplement surveillé et régresse puis disparaît après quelques semaines.

L’infection locale sur prothèse peut être sérieuse. Dans de rares cas il peut être nécessaire de pratiquer l’exérèse de la plaque prothétique.

La récidive de la hernie est la complication redoutée par le patient et par le chirurgien. Elle nécessite une nouvelle cure chirurgicale.

L’orchite ischémique (gros testicule douloureux du côté opéré) est une complication assez rare. Elle impose un traitement médical par des antalgiques et des anti-inflammatoires.